6月17日上午，记者从新闻发布会上获悉，海南作为国家首批医保反欺诈大数据监管试点省份，自2024年以来海南成功追回违法违规使用医保基金5100余万元。

　　海南紧盯“科技赋能、智慧监管”目标，敢于创新，勇于实践，积极探索构建具有自贸港特色的医保基金监管新模式，主要从四方面开展工作。

　　一是强化“部省”联动，提升数据流通效能。2023年8月被确定为全国首批医保反欺诈大数据应用监管试点省份，海南率先与国家医保局建立“三级数据贯通”机制，搭建“国家线索直推—省级智能分拨—市县核查上报”线上数据流通渠道，实现可疑线索“实时响应—限时核查—线上反馈”的高效闭环。

　　二是开展数据治理，夯实数据应用基础。以海南医保信息平台为关键依托，汇聚卫健、药监、民政等多部门数据资源，成功搭建具备“全域覆盖、动态汇聚”特性的医保数据中枢，目前海南监管专区存储数据表单11大类223张，治理数据高达85亿条。

　　三是构建数据模型，精准识别违规行为。省医保部门与第三方专业团队合作，针对海南医保基金使用管理特点，构建7大类13个大数据子模型和28个规则库，设定284项监测预警指标，覆盖定点医药机构、医护人员、参保人等各类主体以及门诊看病、住院治疗、药店购药等多个服务场景。

　　四是探索监管应用，凸显智慧监管成效。2024年以来，根据救助对象共同住院、高频购药等数据模型筛查结果，组织各级医保部门对38家定点医药机构实施现场检查，成功追回违法违规使用医保基金5100余万元，发现骗保问题线索10起，同步移交公安机关后缉拿犯罪嫌疑人33名，初步实现对违法违规使用和骗取医保基金行为的靶向惩治。此外，进一步完善事前提醒、事中审核、事后监管工作链条，有效推动监管从“被动查堵”向“主动防控”升级转变。